写于 2018-11-22 01:03:00| 无需申请自动送彩金| 自动送彩金
<p>作者:Stefanczyk-Sapieha,Lilianna Fainsinger,Robin L引言肝细胞癌(HCC)是一种侵袭性恶性肿瘤,常与慢性肝病或肝硬化相关(1)这种疾病的发病率和负担在世界范围内不断增加,包括西方国家和美国(2,3)据报告诊断时的中位生存期为6至20个月(1)存在手术和非手术治疗方案,但常常受到潜在肝病程度的限制(4)罕见的自发性病例文献报道了缓解(5-9),但是许多这些报告都受到了照顾HCC患者的医生的挑战</p><p>这个案例说明了在HCC中建立诊断和生存预测的一些挑战,以及这可能产生的负面影响</p><p>假设姑息性诊断病例介绍一名56岁的男性入住我们的姑息治疗单位(PCU),诊断为激动的谵妄ium和终末HCC早期32个月,当他向另一家医院提出有关腹部疼痛模糊和体重减轻史(22公斤)的病例时,他提前做了晚期HCC的初步诊断</p><p>他过去的病史包括慢性病酒精滥用,丙型肝炎(可能与以前输入的胃肠道出血相关),2型糖尿病,重度吸烟,抑郁和反社会行为模式在调查期间,他发现甲胎蛋白(AFP)显着升高2,905 ug / L他接受了腹部MRI检查,发现有高度提示HCC浸润的病变,主要是肝左叶,进行右叶活检以评估背部肝病的程度,并显示肝硬化(3级)鉴于潜在肝脏疾病的严重程度,他被认为不是手术候选人未获得左叶病变的组织活检D终末HCC的诊断告知患者和家属,估计存活时间约为6个月,并提出姑息管理他被阿片类药物出院控制腹痛</p><p>入院后,他由家庭医生管理,但有几项住院治疗与腹部疼痛控制不佳,阿片类药物毒性和谵妄发作的问题,应该在另一家医院的姑息治疗咨询服务机构接受PCU治疗,用于治疗假定的末端激动性谵妄谵妄难以治疗;患者非常好斗,需要身体束缚和持续监督他未能通过氟哌啶醇,奥氮平,zuclopenthixol,曲唑酮,喹硫平,甲氨蝶呤的试验,然后开始皮下输注咪达唑仑他的阿片类药物以减少的剂量旋转,他给予肠外水合作用仔细修改以前住院的可用文件,重新评估患者及其血液工作,以及无需手术或其他治疗的长期生存,使我们质疑终末癌症诊断的准确性此时咪达唑仑停药,激动的行为通过密切的患者监督进行管理他在接下来的几天里变得更加警觉而没有再次发生先前的激动行为一个家庭会议被要求修改护理目标,考虑到不确定的情况家庭希望维持DNR根据患者先前表达的代码状态他们同意接受积极的治疗,包括静脉注射抗生素和水合作用,并根据需要进一步调查以寻找潜在的可逆性谵妄原因并重新评估癌症诊断在研究过程中,没有证据表明脑部有脑转移</p><p>大脑最小的小血管疾病和轻度萎缩被发现他被发现有正确的下肺叶肺炎和左肺叶下肺不张,但没有肺转移的证据肺炎随后解决了腹部的MRI被重复,结果与之前的比较结果发现肝硬化肝脏缩小,伴有门静脉高压的证据,包括脾肿大和腹水</p><p>之前确定的肝左叶增强区域,对HCC持怀疑态度,不再存在 左叶大小间隔减少血液显示肝功能相对正常,INR和转氨酶正常,轻度胆红素和碱性磷酸酶升高,白蛋白低(23 g / L)AFP降至17 ug /洛杉矶家庭会议安排讨论这些结果讨论了初步错误诊断或自发缓解的可能性后续成像被提议用于进一步的癌症监测,并且开始出院计划不幸的是,在谵妄解决后,患者是特别是在执行功能方面存在认知困难患者在家人的帮助下继续接受治疗并随后未返回医院讨论HCC的诊断HCC是慢性肝病最严重的并发症,经常被诊断为晚期,当时疾病已经无可匹敌(3,10)HCC的主要危险因素是慢性酒精滥用和肝脏疾病乙型和丙型肝炎(9-11)西部地区HCC发病率增加似乎与乙型和丙型肝炎感染增加有关(9,11,12)慢性酒精滥用仍然是西方国家最常见的危险因素并且具有丙型肝炎感染的累加效应,它使患HCC的风险加倍,并且癌症倾向于在较早的年龄发展(13)其他一些风险因素包括糖尿病,其也与病毒性肝炎和酒精具有协同作用</p><p>滥用,发霉谷物中的膳食黄曲霉毒素和口服避孕药的使用(14)​​HCC的诊断具有挑战性,因为患者通常表现出潜在的慢性肝病,只有肝脏疾病的突然失代偿可能会增加对HCC的怀疑( 11)美国肝病研究协会建议患有潜在慢性肝病和AFP水平升高的患者应该进行CT或MRI检查,如果发现有大的(> 2 cm)或多肝脏局灶性病变伴动脉血管过多,T2信号强度增加,患者应确诊为HCC(15)经皮穿刺活检可能不是诊断HCC的必要条件(15)如果出现活检,应进行活检</p><p>诊断影像上的病变与HCC不一致,或者是否考虑进行手术切除活检与肿瘤细胞沿针道追踪出血和接种的风险增加有关(11)根据欧洲肝脏研究协会的说法疾病(2),如果局灶性肝脏病变直径大于2 cm,可以通过两种对比增强方式(造影CT,MRI或血管造影)进行HCC诊断,并显示动脉血管高血压</p><p>至少有一种方式如果仅通过一种对比增强成像模式识别这种病变,则使用超过400 ng / mL的AFP来确认诊断(2)计算机断层扫描(CT)i在过去20年中,已经使用maging来识别肝脏病变,并且已被确定为检测较大病变的可靠方式</p><p>然而,CT有一些局限性:早期和小病变的检测很困难;显示短暂局灶性增强的包膜下病变可能由动脉 - 门静脉分流引起,而不是代表HCC,并可能在随访CT上消失;发育不良结节显示大量动脉期增强并可模拟HCC(16)磁共振成像(MRI)是检测和区分肝硬化肝脏结节的首选检查</p><p>它优于CT和超声(US),但灵敏度低用于检测小病变(17)Colli等(18)在最近的系统评价中,比较了美国,AFP,螺旋CT和MRI的准确性,并得出结论,MRI可能是优越的模式,合并灵敏度为81%和特异性为85%,但是,鉴于广泛的结果,明确的诊断可能仍然需要依赖CT或US引导的组织活检</p><p>升高的AFP多年来一直被用作HCC的血清标志物,无论是筛查还是作为诊断测试(19)AFP大于200 ug / L是常用的截止值,被认为具有高度特异性但不是非常敏感(20) 升高的AFP已被用于确认高风险患者的诊断,并且还作为筛查策略与超声一起使用(19),尽管AFP作为HCC筛查试验的效用似乎有限(19,20)我们的患者有明显体重减轻的慢性肝病,HCC的多种危险因素,发现AFP升高,并且在MRI上有局灶性病变提示HCC</p><p>肝右叶活检证实晚期肝硬化;因此,他不被认为是外科手术候选人所有上述发现都高度提示HCC,但在诊断时没有转移性疾病的证据,也没有HCC存活预后在晚期癌症和HCC中的组织病理学证实即使在绝症和晚期癌症中,生存预测仍然很困难然而,对于患有危及生命的疾病的患者,他们的家庭,临床医生以及健康和社会服务来说,这是非常重要的</p><p>根据疾病的性质,疾病的轨迹往往会有所不同</p><p>终末期疾病终末期癌症的典型稳定性下降与长期缓慢下降和间歇性恶化和恢复发作的模式完全不同,这通常在慢性器官衰竭中观察到(21)文献表明,尽管医生通常倾向于高估对于特定的人来说,生存和大多数估计是不正确的临床医师预测仍然与实际生存率相关(22,23)Vigano at al(24)对生存预测的文献进行了系统评价,并建议使用表现状态,认知失败,体重减轻,厌食和呼吸困难作为独立生存预测因素除了治疗医师对生存率的临床评估外(24)谵妄被认为与晚期癌症患者的死亡率增加和生存期缩短有关(25,26)谵妄是进入姑息治疗单位的常见原因死亡前几小时或几天患病率接近80%至90%(25,26)尽管与死亡阶段有很强的关联,但高达50%的谵妄病例可以通过治疗原因进行治疗(25例) ,26)终末期癌症诊断的后果终末期疾病的误诊似乎很罕见由于ci很难确定终末期癌症误诊的频率估计范围广泛,从1,635名入院者中的4名(27名)到330名转介中的两名(28名)当根据这种不正确的信息(例如DNR状态,姑息镇静剂)进行护理选择时,终末期疾病误诊的后果可能是有害的</p><p>或拒绝可能延长生命的治疗方法,如抗生素治疗感染终末诊断可导致心理困扰和绝症患者的痛苦绝望感,深刻的悲伤情绪,情绪低落,无助感和无助感,以及自杀意念和社交退缩在这一人群中常见(29)生活维持治疗的偏好也可能受到抑郁症的影响(29)有药物和/或酒精滥用史的患者因躯体化和化学应对倾向而谵妄的风险更大,Korsakoff's精神病,或痴呆也应考虑在鉴别诊断A连续皮下注射咪达唑仑滴注可用于诱导难治性躁动性谵妄患者的镇静作用(25,26)咪达唑仑在这种情况下的有效性可能表明酒精戒断可能是一个可能的因素</p><p>该患者似乎有潜在的痴呆伴有叠加的谵妄由于阿片类药物管理,精神药物,酒精戒断,感染和脱水等可逆原因对患者终末诊断的基本假设的审查是决定停用咪达唑仑并避免自我实现预言的关键HCC的自发缓解可能吗</p><p>使用关键词“回归和自发性和肝细胞”对Medline和Pub Med进行文献检索,分别显示115和119个标题,大多数引文重叠; 62例HCC自发消退的病例报告有些以英语以外的语言发表,因此无法复查 这些病例报告描述了HCC的部分和完全自发消退,重复成像时病灶明显缩小,AFP水平降低或正常化这包括通过组织病理学检查活检样本或手术切除标本确诊的诊断文献综述Lin等(6)引用27例此类自发消退MezaJunco等[30],在最近一篇文献综述的病例报告中,引用了1982年至2006年9月期间发表的61例病例报告鉴于HCC的流行,自发性肿瘤回归代表极为罕见的现象(5-8,30,31)对这种罕见现象的一些建议解释包括肿瘤自发性坏死(6,32)或门静脉血栓形成(5,33)Qualglia等(9)指的是HCC大退化的病例,建议中断血液供应,停止激素刺激或禁酒,作为自发性r的可能解释在没有任何医疗或手术干预的情况下进行出血(9)该病例是否可能代表HCC自发消退的罕见病例</p><p>缺乏组织诊断使得这种解释不太可能但不是不可能组织病理学报告也可能是不正确的,如Rees at al(27)所示,如果在临床基础上出现强烈疑虑,则可能需要进行挑战</p><p>诊断的组织学确认可能具有挑战性,因为可能难以区分HCC与发育不良结节和大型再生结节(9)然而,我们的病例说明了恶性疾病的活检确认的价值,这可能已经阻止了该患者随后的一些不幸事件结论本病例报告说明了确认终末期癌症的诊断是否正确的重要性如果存在任何疑问,应进行适当的审查</p><p>在确诊并再次与患者和/或家人讨论治疗目标之前,可采取积极治疗</p><p>案例还说明了可能错误诊断的后果对患者和家庭施加的影响包括化学应对和滥用处方阿片类药物的躯体化,持续滥用酒精和加重潜在的精神问题在自杀未遂和谵妄的复发住院期间,人们一直认为患者正在恶化一旦患者被标记为晚期癌症,HCC仍然没有受到挑战在PCU审查诊断并在躁动消退时停止咪达唑仑的决定是积极结果的核心日期2007年7月4日;接受日期,2008年1月16日参考文献1 Curley SA,Barnett CC,Abdalla EK肝细胞癌的分期和预后因素在:Rose BD(ed)UptoDate(第151版)马萨诸塞州沃尔瑟姆:UptoDate,2007 2 Talwalkar JA,Gores GJ Diagnosis分析肝细胞癌Gastroenterol 2004; 127:S126-S132 3 Seeff LB简介:肝细胞癌Gastroenterol 2004的负担; 127:S1-S4 4 Hoofnagle JH肝细胞癌:摘要和建议Gastroenterol 2004; 127:S319-S323 5 liai T,Sato Y,Nabatame N,Makino S,Hatkeyama K肝细胞癌与门静脉癌栓的自发完全消退Hepatogastroenterol 2003; 50(53):1628-1630 6 Lin TJ,Liao LY,Lin CL,Shin LS,Chang TA,Tu Hy,et al Hpontaneous regression of hepatocellular carcinoma:a case report and literature review Hepatogastroenterol 2004; 51(56):579-582 7 Ohtani H,Yamazaki O,Matsuyama M,Horii K,Shimizu S,Oka H,et al Spontaneous regression of hepatocellular carcinoma:一例Surg Today 2005; 35(12):1081-1086 8 Van Halteren HK,Salemans JM,Peters H,Vreugdenhil G,Driessen WM肝细胞癌的自发消退J Hepatol 1997; 27(1):211-215 9 Quaglia A,Bhattacharjya S,Dhillon AP肝细胞癌组织学诊断和预后评估的局限性Histopathol 2001,38:167-174 10 Schwartz JM,Carithers RL临床特征,诊断和筛查原发性肝细胞癌In:Rose BD(ed)UptoDate(第151版)马萨诸塞州沃尔瑟姆:UptoDate,2007 11 Davila JA,Morgan RO,Shaib Y,McGlynn KA,EI-Serag HB丙型肝炎感染和肝细胞癌发病率增加:基于人口的研究 Gastroenterol 2004; 127:1372- 1380 12 Liang TJ,Heller T丙型肝炎相关肝细胞癌Gastroenterol的发病机制2004; 127:S62-S71 13 Morgan TR,Mandayam S,Jamal MM Alcohol and hepatocellular carcinoma Gastroenterol 2004; 127:S87-S96 14 Yu MC,Yuan J-M环境因素和肝细胞癌的风险Gastroenterol 2004; 127:S72-S78 15 Bruix J,Sherman M肝细胞癌管理AASLD实践指南Hepatol 2005; 42(5):1208-1236 16 Baron RL,Brancatelli G肝细胞癌Gastroenterol 2004的计算机断层扫描成像; 127:S133-S143 17 Taouli B,Losada M,Holland A,Krinsky G肝细胞癌的磁共振Gastroenterol 2004; 127:S144-S152 18 Colli A,Fraquelli M,Casazza G,Massironi S,Colucci A,Conte D,Duca P超声检查,螺旋CT,磁共振和甲胎蛋白诊断肝细胞癌的准确性:系统评价Am J Gastroenterol 2006; 101:513-523 19 Daniele B,Bencivenga A,Megna AS,Tinessa V 9甲胎蛋白和超声检查肝细胞癌Gastroenterol 2004; 127:S108-S112 20 Gupta S,Bent S,Kohlwes J用于检测丙型肝炎患者的肝细胞癌的甲胎蛋白的测试特征Ann Intern Med 2003; 139:46-49 21 Murray SA,Kendall M,Boyd K,Sheikh A Illness轨迹和姑息治疗BMJ 2005; 330:1007-1011 22 Christakis NA,Lamont EB终末期患者医生预后误差的程度和决定因素:前瞻性队列研究BMJ 2000; 320:469-472 23 Glare P,Virik K,Jones M,Eychmuller,Simes J,Christakis C对终末期癌症患者的医生生存预测的系统评价BMJ 2003; 327:195-198 24 Vigano A,Dorgan M,Buckingham J,Bruera E,Suarez-Almazor ME终末期癌症患者的生存预测:对医学文献的系统评价Palliat Med 2000; 14:363-374 25 Centano C,Sanz A,Bruera E Delirium in advanced cancer patients Palliat Med 2004; 18(3):184-194 26 Del Fabbro E,Dalai Shalini和Bruera E姑息治疗中的症状控制第三部分:呼吸困难和谵妄J Palliat Med 2006; 2:422-436 27 Rees WD,Dover SB,Low-Beer TS,等“患有晚期癌症的患者”既没有绝症也没有癌症BMJ 1987; 295:318-319 28 Taube AW,Jenkins C,Bruera E是一名“姑息性”患者,总是一位姑息患者</p><p>两例病例报告J Pain Symptom Manage 1997; 13:347-351 29 Block SD临终关怀中的心理问题J Palliat Med 2006; 9(3):751-772 30 Meza-Junco J,Montano-Loza AJ,Martinez-Benitez B,Cabrera-Aleksandrova T肝硬化患者肝细胞癌的自发性部分消退Ann Hepatol 2007; 6(1):66-69 31 Vardhana HG,Panda M肝细胞癌的自发消退:对未来的潜在希望South Med J 2007; 100(2):223-224 32 Ohta H,Sakamoto Y,Ojima H,Yamada Y,Hibi T,Takahashi Y,et al Hponious regression of hepatocellular carcinoma with complete necrosis:case report Abdom Imaging 2005; 30(6):734- 737 33 Sakata H,Konishi M,Kinoshita T,Satake M,Moriyama N,Ochiai T肝细胞癌的预后因素表现为肉眼可见的门静脉癌栓Hepatogastroenterol 2004; 51(60):1575-1580 LILIANNA STEFANCZYK-SAPIEHA,阿尔伯塔省埃德蒙顿大学姑息治疗医学系,ROBIN L FAINSINGER,加拿大艾伯塔省埃德蒙顿市阿尔伯塔大学肿瘤科姑息治疗医学处Stefanczyk-Sapieha,Lilianna,MD姑息治疗医学驻地阿尔伯塔大学Gray Nuns医院217 - 健康服务中心1090 You ville Drive West Edmonton,Alberta加拿大T6L 5X8 Fainsinger,Robin L,医学博士姑息治疗医学灰色医学217 - 健康服务中心1090 Youville Drive West Edmonton,